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Les régulateurs savaient que 737 MAX avait des problèmes d’équilibre – La certification exigeait une formation que Boeing n’a pas fournie

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Par Moon of Alabama − Le 29 mars 2019 − (*)

Un document, découvert récemment, prouve que Boeing a ignoré les exigences imposées par les régulateurs internationaux lors de la certification de l’avion 737 MAX de Boeing.

Après le récent incident du Boeing 737 MAX en Éthiopie, nous avons expliqué pourquoi. Même avant que le type d’avion soit cloué au sol par la FAA, nous écrivions « Boeing, la FAA et les raisons pour lesquelles deux avions 737 MAX se sont écrasés » .

Notre prémonition a été confirmée par les reportages d’autres médias dont nous avons également discuté : « Analyse de sécurité erronée, Échec de la surveillance – Pourquoi deux avions 737 MAX sont-ils tombés en panne ? ».

Le problème de base :

Pour des raisons commerciales, Boeing souhaitait que la nouvelle version 737 se comporte comme les anciennes. Cependant, les modifications apportées à la nouvelle version ont nécessité un système supplémentaire pour gérer certaines situations de vol. Le développement de ce système et l'analyse de la sécurité de ses implications ont été précipités. Les pilotes n'en ont pas été informés ni formés pour gérer cette faille.

Le  Maneuver characteristics augmentation system  (MCAS) ajouté ne dépendait que d’un seul capteur. Lorsque le capteur a fourni de fausses données, le MCAS s’est engagé et a fait piquer les avions. Une compensation manuelle à l’aide du manche à balai de l’avion était nécessaire pour retrouver la stabilité du vol. Les pilotes n’étaient pas au courant de cela. Les régulateurs qui ont certifié l’avion comme sûr n’étaient pas conscients de l’ampleur du problème :

Le système MCAS est mal conçu et sa conception n'aurait jamais dû être certifiée. Mais le problème est encore pire. La certification qui a été donnée reposait sur de fausses données.

La première conception du système MCAS, sur laquelle reposaient l'analyse de la sécurité et la certification, permettait au MCAS un mouvement d'assiette maximal de 0,6 degré le maximum étant de 5 degrés. Les essais en vol ont prouvé que c'était insuffisant pour obtenir l' effet souhaité et le mouvement maximal a été modifié jusqu'à 2,5 degrés.

Aucune analyse de sécurité pour cette amplitude de 2,5 degrés, beaucoup plus grande, n'a été réalisée. La FAA et les organismes de réglementation étrangers n'en ont pas été informés. Leur certification du 737 MAX était basée sur des données trompeuses.

Mais même ces certifications n’étaient que conditionnelles. Ils ont demandé à Boeing d’inclure du matériel de formation adapté expliquant aux pilotes le système de compensation MCAS et ses problèmes potentiels.

La certification initiale du 737 MAX avait été délivrée par la FAA, organisme de réglementation américain. Le régulateur européen EASA a fondé sa certification sur celle fournie par la FAA, mais a ajouté plusieurs de ses propres exigences. Il existe maintenant des preuves documentées selon lesquelles Boeing a négligé de remplir au moins une de ces exigences.

Le document d’une page, décrit pour la première fois par l’agence de presse Reuters, figure dans la note explicative numéro 10 de la certification du Boeing 737 de l’AESA, délivrée en février 2016.

La page 15 de la note explicative traite de « l’assiette longitudinale à Vmo ». Vmo est la vitesse maximale opérationnelle. La compensation ajuste le nez de l’avion, indépendamment des autres consignes du pilote. Trop haut et l’avion, perdant sa portance, décroche, trop bas et l’avion pique vers le sol.

Une défaillance du système MCAS pourrait faire piquer l’appareil. En guise de contre-mesure, les pilotes devraient désactiver le système de compensation. Ils piloteraient ensuite manuellement l’avion pour revenir en vol horizontal. Pour l’EASA,  c’était une préoccupation, sa note dit :

Après les essais en vol, la FAA-TAD s'est dite préoccupée par la conformité à la réglementation de référence, fondée sur une interprétation de l'intention derrière le mot « compensation ». Le problème principal étant que la compensation longitudinale ne peut pas être obtenue pour l’ensemble de l’enveloppe de vol en utilisant uniquement la compensation par interrupteur.

L’AESA a estimé qu’il était nécessaire d’utiliser des actions manuelles « inhabituelles ». Mais cela lui a permis de valider l’appareil parce que le matériel de formation requis devait expliquer clairement le problème :

La nécessité d'utiliser la molette de compensation est considérée comme inhabituelle, car elle n'est requise que pour le vol manuel dans les limites de l'enveloppe de vol.

La sécurité accrue, apportée par les limites, dans la conception des commutateurs de Boeing - pour les caractéristiques de plongée non ajustées - fournit une compensation impossible à obtenir par l'utilisation des commutateurs pour toute l'enveloppe de vol. En outre, les procédures supplémentaires pour l'équipage et le matériel de formation expliqueront clairement aux pilotes les situations dans lesquelles l'utilisation de la molette de compensation peut être nécessaire.

Alors que l’AESA était convaincue – par Boeing ? – que ces situations seraient abordées dans « des procédures supplémentaires pour les équipages et du matériel de formation », Boeing ne l’a pas inclus dans le matériel de formation des compagnies aériennes qui ont acheté les avions :

Ces situations, cependant, ne figuraient pas dans le manuel de vol, selon une copie d'American Airlines vue par Reuters.

Sans les procédures supplémentaires et le matériel de formation, le 737 MAX n’aurait pas été certifié. En fournissant l’avion sans le matériel de formation requis, Boeing a, pour l’essentiel, remis des avions incomplets à ses clients.

La FAA, en tant que régulateur est beaucoup trop à l’aise avec les lobbyistes et les constructeurs aéronautiques. Elle sous-traite trop les tests de certification aux constructeurs. Elle n’aurait pas dû permettre à Boeing d’installer un MCAS reposant sur un seul capteur.

Mais le plus gros coupable ici est clairement Boeing. L’avion a été développé dans l’urgence. Même ses propres ingénieurs doutaient de sa sécurité :

Rick Ludtke, un ancien ingénieur de Boeing qui a travaillé à la conception des interfaces du poste de pilotage du MAX, a déclaré que les différences entre le précédent 737 et le 737 MAX devaient être suffisamment réduites pour ne pas obliger les pilotes à suivre un nouvel entraînement sur simulateur.

Cela a laissé l’équipe travailler sur une vieille architecture et sur des couches de philosophies de conception différentes qui s’étaient accumulées au fil des ans, le tout pour servir une communauté de pilotes internationaux qui attendait de plus en plus d'automatisation.

« C’est devenu un tel problème que nous avons commencé à spéculer et à nous demander s’il était sûr de faire le MAX », a déclaré Ludtke.

MCAS n’est pas le seul changement qui a transformé le 737 MAX en un « kludge ». Les erreurs de conception étaient inexcusables. Boeing n’a pas informé les régulateurs de l’effet maximum que pourrait avoir le système MCAS. Ces changements ont eu des effets collatéraux qui n’ont pas été correctement analysés. Une défaillance du système était dangereuse et extrêmement difficile à gérer. Le voyant, indiquant que le système était peut-être en panne, une fonction de sécurité, a été vendu comme un accessoire.

Et aujourd’hui, nous avons appris que Boeing ne fournissait même pas à ses clients les « explications claires » que les certifications exigeaient.

Ce ne sont pas des « erreurs » commises par de modestes techniciens. C’étaient des violations des exigences légales et de la confiance.

Il faudra beaucoup de temps pour certifier les changements annoncés par Boeing pour le 737 MAX. Des poursuites ont été intentées contre la société. Des commandes ont été annulées. La société est sous enquête criminelle. Les dommages commerciaux causés à Boeing seront probablement plus importants que ceux actuellement estimés. Cela vient s’ajouter à la récente décision de l’OMC selon laquelle Boeing aurait reçu illégalement des milliards de dollars de subventions et devrait dédommager ses concurrents.

Tout cela est la conséquence de mauvaises décisions de gestion.

Le développement et la production du 787 Dreamliner, annoncé en 2003, ont été sous-traités dans le monde entier. Cela a conduit à des années de retards et à des milliards de dépassements de coûts de développement. En 2010, Airbus a annoncé que le A-320 NEO serait une meilleure alternative au 737 NG. Boeing était toujours occupé à faire voler le 787. Il n’avait ni la capacité d’ingénierie ni l’argent nécessaire pour contrer le NEO avec un tout nouvel avion. Il a rapidement réorganisé le 737, un design des années 1960, en 737 MAX. Il a promis aux compagnies aériennes que le nouvel avion ne nécessiterait pas de recycler leurs pilotes. MCAS a été spécialement conçu pour permettre cela. C’était une énorme erreur.

Boeing était autrefois une société d’ingénierie avec un département des ventes rattaché. En 2001, lorsqu’elle a déménagé son siège à Chicago, elle est devenue un concessionnaire avec un département d’ingénierie rattaché. La différence philosophique est profonde. Il est temps que l’entreprise retrouve ses racines.

Moon of Alabama

Traduit par jj, relu par Wayan pour le Saker Francophone