Pourquoi deux Boeing 737 MAX se sont écrasés ?


Une mauvaise analyse de la sécurité, une surveillance défaillante


2015-05-21_11h17_05Par Moon of Alabama – Le 17 mars 2019

Deux accidents du Boeing 737 MAX ont fait 338 morts. Les avions de ce type sont maintenant cloués au sol dans le monde entier. Nous avons déjà expliqué en détail pourquoi ces incidents se sont produits. De nouveaux rapports confirment cette explication.

Pour des raisons commerciales, Boeing voulait que la nouvelle version du 737 se comporte comme les anciennes. Mais les changements apportés à la nouvelle version nécessitaient un système supplémentaire pour gérer certaines situations de vol. L’élaboration de ce système et l’analyse de ses conséquences sur la sécurité ont été effectuées à la hâte. Les pilotes n’en ont pas été informés et n’ont pas été formés pour faire face à la panne.

Boeing espère maintenant qu’une mise à jour du logiciel, prévue pour avril, permettra à ses avions 737 MAX immobilisés de reprendre leur vol. Pour plusieurs raisons, il est peu probable que cela se produise.

Jeudi, le capitaine C.B. Sully Sullenberger, qui avait réussi à faire atterrir un avion sur le fleuve Hudson après qu’un choc avec un oiseau a mis en panne les deux moteurs, s’est élevé contre cette tentative de bricolage par Boeing :

Depuis l'écrasement du Boeing de Lion Air, il est évident qu'une refonte du 737 MAX 8 s'imposait de toute urgence, mais n'a toujours pas été faite, et les correctifs proposés ne vont pas assez loin.

Le public ne fera pas confiance aux assurances de Boeing ou de la Federal Aviation Administration si l’on s’en tient au point de vue de Sullenberger.

Une autre raison pour laquelle la mise à jour de Boeing ne suffira pas, est un rapport détaillé explosif sur une enquête qui date d’avant le crash de dimanche dernier, mais qui vient d’être publié par le Seattle Times, qui résume la situation ainsi :

L'analyse de sécurité originale que Boeing a remise à la FAA pour un nouveau système de commandes de vol sur le MAX - un rapport utilisé pour certifier que l'avion peut voler en toute sécurité - comportait plusieurs lacunes importantes. ...

D’anciens et actuels ingénieurs, directement impliqués dans les évaluations ou familiarisés avec le document, ont partagé les détails de l'analyse de sécurité des systèmes du MCAS de Boeing, ce que le Seattle Times a confirmé.

L'analyse de sécurité :

A sous-estimé la puissance du nouveau système de commandes de vol, qui a été conçu pour faire pivoter l'empennage horizontal afin de pousser le nez de l'avion vers le bas pour éviter un décrochage. Lorsque les avions sont entrés en service plus tard, le MCAS était capable de déplacer la queue plus de quatre fois plus loin que ce qui était indiqué dans le document d'analyse de la sécurité initial.

Il n'a pas été tenu compte de la façon dont le système pouvait se réinitialiser chaque fois qu'un pilote réagissait, ce qui a fait perdre de vue l'impact potentiel d'une poussée répétée du système pour faire piquer l'avion.

J'ai évalué cette défaillance du système comme étant du niveau juste inférieur à "catastrophique". Mais même ce niveau de danger "dangereux" aurait dû empêcher que le système soit activé par un seul capteur - et c'est pourtant ainsi qu'il a été conçu.

Le système d’augmentation des caractéristiques de manœuvre (MCAS) du 737 MAX dépend des données envoyées par un aileron placé sur le côté de l’avion.

Le capteur d’angle d’attaque

L’aileron mesure l’angle entre le flux d’air et l’aile. Il détecte ainsi si le nez de l’avion pointe vers le haut ou vers le bas. Il peut facilement être endommagé par un accident de parking ou par un impact d’oiseau. Le système MCAS dépend de l’entrée d’un seul de ces capteurs.

Les corrections MCAS appliquées à l’assiette de l’avion sont trop importantes pour qu’un pilote occupé puisse les contrer. (Une explication détaillée du système et des accidents est fournie par un pilote professionnel dans deux vidéos ici et ici.) Le fait que le système, tel qu’il est conçu, s’engage de façon répétée peut mener à des situations extrêmement difficiles à gérer.

Le Seattle Times rapporte également que les gestionnaires de la FAA ont poussé leurs ingénieurs de sécurité à déléguer davantage de tâches de certification à Boeing lui-même. Boeing était impatient de sortir la nouvelle version du 737 pour rattraper le NEO A-320 d’Airbus. Des raccourcis ont été pris pour accélérer l’analyse de la sécurité.

Le système MCAS est mal conçu et sa conception n’aurait jamais dû être certifiée. Mais le problème est encore pire. La certification qui a été donnée reposait sur de fausses données.

La première conception du MCAS, sur laquelle l’analyse de sûreté et la certification étaient fondées, permettait un mouvement de compensation maximal du MCAS de 0,6 degré sur un maximum de 5 degrés. Les essais en vol ont prouvé que c’était trop peu pour obtenir les effets souhaités et le mouvement maximum a été changé à 2,5 degrés. La nouvelle valeur n’a pas fait l’objet d’une analyse de sécurité.

"La FAA croyait que l'avion avait été conçu pour une limite de 0,6, et c'est ce que les autorités réglementaires étrangères pensaient aussi", a déclaré un ingénieur de la FAA. "Cela fait une différence dans votre évaluation du danger impliqué." ...

"Aucun des mécaniciens n'était au courant de l'existence d'une limite plus élevée", a déclaré un deuxième mécanicien actuel de la FAA.

Boeing et le gouvernement américain ont une relation particulière. Toutes les administrations, indépendamment des règles de chaque parti, lui apportent un soutien extraordinaire. La FAA subit des pressions politiques constantes pour se plier aux exigences de Boeing :

Pendant les 102 ans d'histoire de Boeing, qui remontent au début de la Première Guerre mondiale, l'entreprise et le pays ont compté l'un sur l'autre, créant ensemble des centaines de milliers d'emplois, équipant les États-Unis d'avions militaires de pointe et fournissant des avions dans le monde entier pour permettre la croissance du transport aérien de passagers et pour stimuler les exportations américaines. ...

"Chaque fois que le gouvernement cherche à accroître les exportations, on s'aperçoit généralement que Boeing est fortement impliqué dans n'importe quelle initiative qu'il mène", a déclaré Andrew Hunter, un expert de l'industrie de la défense du Center for Strategic and International Studies. "C'était vrai pour l'administration Obama, et c'est vrai pour l'administration Trump." ...
"Le risque est évidemment que, lorsque des organismes de nature réglementaire travaillent en étroite collaboration avec une entreprise pendant une longue période de temps, ils craignent de compromettre leur indépendance", a dit M. Hunter.

Après l’accident de dimanche dernier, Boeing a utilisé ses relations politiques pour empêcher l’interdiction de vol du 737 MAX. Ce n’est qu’après que tous les autres pays eurent interdit d’autres vols que les États-Unis se sont joints à eux. C’est le président lui-même, et non la FAA, qui a annoncé cette décision.

Les nouveaux rapports sur l’externalisation des analyses de sécurité de la FAA à Boeing lui-même et sur le processus de certification inapproprié donnent l’impression que l’on ne peut plus faire confiance à la FAA. Même si elle certifie la solution de bricolage de Boeing pour le problème du MCAS, d’autres régulateurs ne seront pas d’accord.

Cela deviendra alors un grave problème politique. Les négociations commerciales de Trump avec la Chine dépendent de la volonté chinoise d’acheter un grand nombre d’avions Boeing. Si les régulateurs chinois, qui ont été les premiers à interdire de vol le MAX, n’acceptent pas la solution qu’offre Boeing, ces négociations commerciales n’iront nulle part.

Il est clair que Boeing devra fournir une meilleure solution. Le gouvernement américain devra renforcer son organisme de réglementation de l’aviation et le protéger des pressions politiques. Dans le cas contraire, le rôle de Boeing dans le secteur du transport aérien international sera gravement compromis.

Moon of Alabama

Traduit par Wayan, relu par jj  pour le Saker Francophone

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